Malária plasmodium: čo to je, životný cyklus, diagnostika a liečba

Tento článok zhromažďuje a aktualizuje informácie o malárii Plasmodium - závažnom pôvodcovi malárie. Zvlášť by ste si mali byť vedomí jeho existencie, ak sa chystáte cestovať do teplých krajín..

Čo je Plasmodium malária a kedy sa objavila?

Plasmodium malariae je najjednoduchší parazit, ktorý spôsobuje maláriu s vývojovým cyklom trvajúcim 72 hodín. Neznáša teploty pod +16 stupňov Celzia. Preto sa nezakorení v komároch z našich zemepisných šírok. Je to jeden z niekoľkých parazitov Plasmodium, ktoré infikujú ľudí, vrátane Plasmodium falciparum (falciparum) a Plasmodium vivax (vivax), ktoré sú zodpovedné za väčšinu infekcií spôsobených maláriou. Aj keď sa vyskytuje na celom svete, napriek tomu ide o takzvanú „benígnu maláriu“ a nie je taká nebezpečná ako rovnaká P. falciparum alebo P. vivax..

Tento parazit malárie bol založený pred viac ako 2 000 rokmi a bol opísaný v starogréckych a rímskych civilizáciách. Zároveň boli popísané jej poddruhy: štvordňová malária (štvrtinová), trojdňová a dvojdňová.

Po objavení skutočnosti, že pôvodcom malárie v skutočnosti je parazit, Alfonsom Laveranom v roku 1880, sa začalo s podrobnými štúdiami o týchto organizmoch. Skorá podrobná práca biológa Camilla Golgiho v roku 1886 ukázala, že niektorí pacienti mali súvislosť medzi 72-hodinovým životným cyklom parazitov a podobnou frekvenciou paroxysmu (vzor prechladnutia a horúčky pacienta), zatiaľ čo iní pacienti mali 48-hodinové vývojové cykly. Dospel k záveru, že musí existovať viac ako jeden druh parazita malárie zodpovedný za tieto rôzne vzorce cyklickej infekcie..

Nakoniec boli rôzne parazity rozdelené do 6 typov a dostali mená, ktoré v súčasnosti nesú:

• Plasmodium falciparum;
• Plasmodium vivax;
• Plasmodium ovale curtisi;
• Plasmodium ovale wallikeri;
• Plasmodium malariae;
• Plasmodium knowlesi.

Životný cyklus Plasmodium Plasmodium: V ľudskom tele

P. malariae je jediný parazit, ktorý infikuje ľudí maláriou, ktorá spôsobuje horúčku, ktorá sa opakuje asi po troch dňoch (72 hodinách).

Počas svojho pomerne zložitého životného cyklu sa malária plazmódium presúva z komára na človeka a späť. Samica komára (hlavný hostiteľ), ktorá je infikovaná týmto parazitom, si injikuje sliny, ktoré okrem látky brániacej zrážaniu krvi obsahujú aj samotnú infekciu. V prvom rade plazmodium v ​​štádiu sporozoitov preniká do ľudskej pečene (medzihostiteľ), ktorá je hlavným orgánom na čistenie škodlivých látok. Po dosiahnutí pečeňového tkaniva sporozoity hľadajú miesta pre ďalšiu reprodukciu. Pre všeobecný vývoj si pripomíname, že sporozoity sú veľmi malé, asi 5 - 8 mikrometrov dlhé, tenké červovité mononukleárne telieska.

Za týmto účelom prechádza cez jeden z pečeňových makrofágov, ktorý sa nazýva Kupfferova bunka. A opustenie krvnej cievy infikuje jednu z pečeňových buniek (hepatocyt), pričom cestou zabije niekoľko ďalších. V priebehu nasledujúcich dní prechádza niekoľkými štiepnymi cyklami, počas ktorých sa rodí čoraz viac plazmód (schizontov). Jedna infikovaná bunka ich môže vyprodukovať niekoľko tisíc. Reprodukcia sa vyskytuje nepohlavne (tkanivová schizogónia).

Nová generácia plazmódií (merozoitov), ​​ktorá sa narodila, sa vyznačuje tým, že už neovplyvňuje pečeň, ale erytrocyty. Vo vnútri červených krviniek je plazmódium neprístupné pre bunky imunitného systému a môže postupne zožierať túto krvnú bunku zvnútra, konzumovať hemoglobín a produkovať svoju novú generáciu. V takom prípade infikované červené krvinky stratia svoju pohyblivosť a usadia sa na steny krvných ciev.

Asi 40 hodín po penetrácii merozoitov do erytrocytov sa jadro schizontu niekoľkokrát rozdelí. A potom sa na konci druhého dňa (asi 48 hodín) rozdelí na 12 alebo 24 merozoitov. Po dokončení dozrievania plazmódia rozbije bunku zvnútra a celá nová generácia vstúpi do lôžka cievy. Ide o takzvanú erytrocytovú schizogóniu, ktorá sa opakuje niekoľkokrát. Produkty metabolizmu plazmódia začnú vstupovať do krvi. To vedie k prejavu symptómu klasickej malárie: horúčka, anémia, kŕče, poškodenie mozgu a v dôsledku toho je možná kóma..

Životný cyklus malárie Plasmodium: v tele komára

Po väčšinu svojho života komáre nepijú krv, ale nektár, ovocné džúsy a rosu. Pohrýzli nás výlučne ženy, ktoré sa pripravujú na kladenie vajíčok. Pre vývoj vajíčok sú potrebné krvné živiny. Ak žena pije aj krv pacienta s maláriou, stáva sa nosičom malarického plazmódia. Jeho forma, ktorá je pre človeka smrteľná, nie je prispôsobená na život v žalúdku komára. Preto je jednoducho stráviteľný iným obsahom..

Avšak dokonca aj v ľudskom tele vytvorili niektoré bunky plazmódia inú formu - sexuálnu, ktorá ešte nebola aktivovaná. Reprodukcia Plasmodium začína, keď sa teplá ľudská krv v žalúdku komára ochladí. Vaječná bunka sa vytvorí z makrogamontov a spermiocytová sa vytvorí po chvíli. Nastáva pohlavné rozmnožovanie.

Oplodnená vajíčková bunka má mobilitu a migruje v žalúdku komára a nakoniec preniká cez jej stenu. A potom vytvorí na vonkajšom povrchu takzvanú oocystu. Každá takáto oocysta dáva vzniknúť tisíckam drobných plazmódiových buniek, ktoré sa pohybujú do slinných žliaz komára a infikujú jeho sliny. Ďalej samica komára vstrekne sliny do krvi nasledujúceho uhryznutého, čím ho nakazí maláriou.

Diagnostika

• Analýza na detekciu pôvodcu malárie plazmódium sa vykonáva v modernom laboratóriu pomocou metódy polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Toto je najprogresívnejšia a najcitlivejšia metóda, ktorá je dnes k dispozícii, ale aj nákladnejšia..
• U nás je rozšírená lacnejšia a jednoduchšia metóda mikroskopie krvného náteru. V tomto prípade sa kvapka krvi vyšetrí pod mikroskopom a analyzujú sa charakteristické zmeny malárie v erytrocytoch. Táto metóda má jednu nevýhodu - je pomerne namáhavá a vyžaduje si špecializovanú kvalifikáciu laboranta..
• Za zmienku tiež stojí jednoduchá, lacná a presná metóda - krvný test na stanovenie molekúl, z ktorých sa skladá malárium plazmódium. Táto metóda sa nazýva aj stanovenie proteínov patogénu.

Kto je v ohrození?

Ohrozené sú tehotné ženy, ich nenarodené deti a deti do 5 rokov. Zraniteľní sú aj turisti navštevujúci krajiny, kde sú bežné komáre, prenášače malárie a chudobní ľudia.

Liečba malárie: integrovaný prístup

Je veľmi dôležité nezačať liečbu pred stanovením diagnózy. Po stanovení diagnózy malárie je potrebné okamžite zahájiť príslušnú antimalarickú liečbu. Liečba by mala byť založená na troch hlavných bodoch:

• inštalovaný typ plazmódia;
• klinický stav pacienta;
• Náchylnosť parazita na liek je určená geografickou oblasťou, kde bola infekcia získaná, a predchádzajúcim používaním antimalarických liekov.

Diagnostika má dôležité nastavenie typu plazmódia z nasledujúcich dôvodov:

1. Po prvé, infekcie P. falciparum a P. knowlesi môžu spôsobiť rýchlo progresívne ťažké ochorenie alebo smrť, zatiaľ čo iné druhy, P. vivax, P. Ovale alebo P. malariae, majú menšiu pravdepodobnosť závažných prejavov..
2. Po druhé, P. vivax a P. ovale tiež vyžadujú ďalšiu liečbu, aby sa zničili špeciálne formy hypnozoitov, ktoré zostávajú latentné v pečeni a môžu spôsobiť opakovaný výskyt infekcie..
3. Nakoniec majú P. falciparum a P. vivax rozdielnu liekovú rezistenciu v rôznych geografických oblastiach. Pri infekciách P. falciparum a P. knowlesi je obzvlášť dôležité rýchle začatie vhodnej liečby.

Klinický stav pacienta:

Pacienti s diagnostikovanou maláriou sú zvyčajne klasifikovaní ako nekomplikovaní alebo závažní. Pacienti s diagnostikovanou nekomplikovanou maláriou môžu byť účinne liečení vhodnými perorálnymi antimalarickými liekmi.

Pacienti, ktorí majú jedno alebo viac z nasledujúcich klinických kritérií:

• porucha vedomia / kóma;
• ťažká normocytová anémia [hemoglobín < 7>
• zlyhanie obličiek;
• syndróm akútneho respiračného zlyhania;
• hypotenzia;
• Diseminovaná intravaskulárna koagulácia;
• spontánne krvácanie;
• acidóza;
• hemoglobinúria;
• žltačka;
• opakujúce sa generalizované záchvaty a / alebo parazitémia ≥ 5%;

sú považované za osoby s prejavmi závažnejšieho ochorenia a mali by sa aktívne liečiť parenterálnou antimalarickou liečbou.

Nakoniec znalosť geografickej oblasti, v ktorej bola infekcia získaná, poskytuje informácie o pravdepodobnosti liekovej rezistencie infikujúceho parazita a umožňuje ošetrujúcemu lekárovi zvoliť vhodnú kombináciu liekov a dĺžku liečby..

Ak je diagnóza malárie iba podozrivá a nemožno ju laboratórne potvrdiť alebo ak sa diagnóza malárie potvrdí, ale druh patogénu sa nedá určiť, je okamžite predpísaná antimalarická liečba, ktorá je účinná proti chlorochínu rezistentnému P. falciparum.

Po začatí liečby je potrebné sledovať klinický a parazitologický stav pacienta. Pri infekciách P. falciparum alebo pri podozrení na rezistenciu na chlorochín P. vivax je potrebné vykonať rozbor krvného obrazu, aby sa potvrdila adekvátna parazitologická odpoveď na liečbu (zníženie hustoty parazitov).

Takže teraz informácie o najpokročilejších liečebných režimoch k dnešnému dňu.

P. falciparum alebo druhy, ktoré neboli identifikované a získané v oblastiach bez rezistencie na chlorochín.

Pri infekciách P. falciparum získaných v oblastiach bez kmeňov rezistentných na chlorochín, medzi ktoré patrí Stredná Amerika západne od Panamského prieplavu, Haiti, Dominikánska republika a väčšina Blízkeho východu, môžu byť pacienti liečení perorálnym chlorochínom..

Na úvod sa má podať dávka 600 mg chlorochínu (= 1 000 mg soli), po ktorej nasleduje dávka 300 mg (= 500 mg soli) 6, 24 a 48 hodín po úvodnej dávke. Celková dávka chlorochínu bude 1 500 mg (2 500 mg soli).

Alternatívne sa môže ako úvodná dávka použiť 620 mg (= 800 mg soli) hydroxychlorochínu, po ktorých nasleduje 6, 24 a 48 hodín po úvodnej dávke 310 mg (= 400 mg soli). Celková dávka hydroxychlorochínu bude 1550 mg (= 2 000 mg soli).

P. falciparum alebo druhy, ktoré neboli identifikované a získané v oblastiach s odolnosťou voči chlorochínu.

Pre infekcie P. falciparum získané v oblastiach odolných voči chlorochínu sú k dispozícii štyri možnosti liečby:

• Prvé dve možnosti liečby sú atovakvon-proguanil (Malarone) alebo artemether-lumefantrín (Coartem). Ide o kombinované lieky s pevnou dávkou, ktoré sa môžu používať u dospelých pacientov. Obe tieto možnosti sú veľmi účinné..
• Ďalšou možnosťou liečby je chinínsulfát plus doxycyklín, tetracyklín alebo klindamycín. Pre kombinácie s chinínsulfátom je všeobecne výhodný chinínsulfát plus doxycyklín alebo tetracyklín. Liečba chinínom by mala pokračovať 7 dní pri infekciách získaných v juhovýchodnej Ázii a 3 dni pri infekciách získaných v Afrike alebo Južnej Amerike.
• Štvrtá možnosť, meflochín, je spojená so zriedkavými, ale potenciálne závažnými neuropsychiatrickými reakciami, ak sa používajú v terapeutických dávkach. Táto štvrtá možnosť sa odporúča, iba ak nie je možné použiť iné možnosti liečby.

U detí sú možnosti liečby rovnaké ako u dospelých, s tým rozdielom, že dávka lieku sa upravuje podľa hmotnosti pacienta. Pediatrická dávka by nikdy nemala presiahnuť odporúčanú dávku pre dospelých.

P. malariae a P. knowlesi.

V súčasnosti nie sú dôkazy o rezistencii na chlorochín u P. malariae a P. knowlesi. Preto sa pri týchto infekciách môže stále používať chlorochín (alebo hydroxychlórchín). Okrem toho sa na liečbu P. malariae a P. knowlesi môže použiť ktorýkoľvek z vyššie uvedených režimov liečby malárie rezistentnej na chlorochín..

P. vivax a P. ovale.

Chlórchín (alebo hydroxychlórchín) zostáva účinnou voľbou pre všetky infekcie P. vivax a P. Ovale, s výnimkou infekcií P. vivax získaných v Papue Novej Guinei alebo Indonézii. Protokoly P. falciparum sú tiež účinné a môžu sa použiť.

Správy potvrdzujú vysokú prevalenciu p. vivax v týchto dvoch špecifických oblastiach. Zriedkavé prípady rezistencie na chlorochín p. vivax boli hlásené aj v Barme (Mjanmarsku), Indii, Strednej a Južnej Amerike. Osoby, ktoré získajú P. vivax z iných oblastí ako Papua Nová Guinea alebo Indonézia, by sa mali spočiatku liečiť chlorochínom. Ak pacient nereaguje na liečbu, liečba sa má zmeniť na jeden z dvoch režimov odporúčaných pre infekcie P. vivax rezistentné na chlorochín..

Osoby, ktoré ochorejú na infekcie P. vivax v Papue-Novej Guinei alebo Indonézii, by sa mali najskôr liečiť protokolom odporúčaným pre infekcie P. vivax rezistentné na chlorochín. Tri režimy liečby infekcií P. vivax rezistentných na chlorochín sú chinín sulfát plus doxycyklín alebo tetracyklín alebo atovakon-proguanil alebo meflochín..

Je potrebné poznamenať, že infekcie P. vivax a P. ovale sa môžu opakovať v dôsledku hypnozoitov, ktoré zostávajú nečinné v pečeni. Na eradikáciu hypnozoitov by mali pacienti podstúpiť 14-dennú kúru primachínfosfátu. Odporúčaná dávka je 30 mg primachínfosfátu perorálne počas 2 týždňov. Pretože primachín môže spôsobiť hemolytickú anémiu u jedincov s nedostatkom glukóza-6-fosfát dehydrogenázy (G6PD), mali by byť ľudia pred zahájením liečby primachínom vyšetrení na nedostatok G6PD..

Prevencia

Pretože infekciu prenášajú komáre Anopheles, prevencia zahŕňa zníženie šance na uhryznutie. To sa dá dosiahnuť použitím miestnych repelentov, ochranného odevu a sieťových sietí počas spánku. Pri cestovaní v endemických oblastiach je indikované profylaktické užívanie vhodných liekov (napríklad chlorochínu), ktoré môžu zabrániť rozvoju infekcie.

Dlhodobá kontrola zahŕňa redukciu populácií komárov elimináciou trvalých vodonosných vrstiev, ošetrením chovných oblastí insekticídmi a postrekovaním spacích častí insekticídmi..

Komáre Anopheles sú schopné rýchlo vyvinúť rezistenciu na insekticídy a parazity môžu vyvinúť rezistenciu na lieky, čo sťažuje kontrolu malárie.

Použité zdroje:

1. https://ru.wikipedia.org/wiki/Plasmodia
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Plasmodium_malariae
3. https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2176047/
4. https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756624/
5. https://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199802053380605